1、 記錄要用藍黑墨水書寫(除體溫圖表所規(guī)定的項目用紅鋼筆外)或電子打印。及時準確、客觀、真實、完整、重點突出、簡明扼要。

2、 記錄應使用中文，醫(yī)學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。

3、 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當雙橫線劃在錯字上，記錄不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處。每處不超過三個字。

4、 上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。

5、 搶救患者，未能及時書寫護理病志的，有關護理人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。

6、 書寫護理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國護士職業(yè)證書》的注冊護士。實習進修或未注冊護士必須在注冊護士指導下完成記錄并分別簽名，如未注冊護士/注冊護士。

7、 住院病案歸檔前，責任護士及護士長檢查后要在住院病案首頁責任護士及質控護士欄內簽全名。

8、 病情變化隨時記錄，護理記錄應在當班完成。