1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護理行為。

3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬于主觀分析的內容。

4、無創(chuàng)性的操作包括：術前準備，術后病人的感覺、不良反應、生命體征變化等，需詳細記錄。

5、對有創(chuàng)性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。

6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。

7、護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。

8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應情況。

9、病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑觀察，觀察同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察內容。

10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫(yī)療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鐘。

11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。其他具體內容記錄在另一查房本。